НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА

София 1407, ул. “Кричим” No 1 тел.: 9659102; факс: 9659299

ИНФОРМАЦИЯ
относно Национален рамков договор 2006, попълване на документи и договаряне

І. Нови моменти в НРД 2006

Нови моменти в доболничната помощ

§ разширяване границата за профилактика на децата по избор при общопрактикуващ лекар или специалист по детски болести от 0 до 18 годишна възраст /понастоящем е до 2 годишна възраст/;всички прегледи, извършени от специалист по тази програма се заплащат по 5,90, като само ОПЛ може да издаде направление;

§ предвидена е възможност ОПЛ свободно да насочва деца в остро състояние до 14 годишна възраст за консултация към специалист по детски болести като съотношението първичен вторичен преглед е 1:1; досега това право беше предвидено само за децата до 6 годишна възраст.;

§ въвеждане на изискването за профилактика при ОПЛ на всички задължително здравноосигурени лица над 18 годишна възраст, независимо от обстоятелството дали са диспансеризирани /понастоящем само за недиспансеризираните лица/.

§ въведено е изискването за извършването на определени по вид обем и честота медико-диагностични дейности, извършвани в медико-диагностични лаборатории в процеса на профилактиката на ЗЗОЛ над 18 годишна възраст;

§ въвеждане на възможността за профилактика от специалист на лица над 18 годишна възраст, попадащи в т.н “рисков контингент” за следните заболявания:

o злокачествено новообразувание на ректосигмоидалната област, на простатата, на шийката на матката и на млечната жлеза, захарен диабет, сърдечно-съдови заболявания.

§ бременните могат да избират наблюдаващ лекар – специалист АГ или ОПЛ, като е предвидена възможност бременната да смени специалиста, когато не е доволна от оказаната и помощ. Всички прегледи по програмата, извършвани от специалист АГ се заплащат по 5,90.

§ предвидена е възможност лицата на диспансерно наблюдение при специалист да го сменят чрез направление издадено от ОПЛ, когато не са доволни от оказаната помощ; всички прегледи, извършвани от специалиста на лица от листата му се заплащат по 5,90.

Нови моменти в болничната помощ

От 2006 година НЗОК става единен финансиращ източник на болничната помощ. Това са първи стъпки към преструктуриране на болничната помощ, без да се налагат административни разпоредби.

Всяка болница ще сключва договор с касата на основата на нейния капацитет, изразен в налични сгради, апаратура, специалисти и кадри, готови да поемат определен вид и брой клинични пътеки.

Всички лечебни заведения ще бъдат равнопоставени при сключване на договор с НЗОК, ако отговарят на критериите, обвързани с оборудване, персонал, капацитет, качество на дейностите.

НЗОК има законовото право да финансира лечебните заведения единствено за реализирана дейност.

Договорени са обема на отделните клинични пътеки на национално ниво и техните цени, т.е. разпределението на около 1.1 млн. преминали болни през лечебните заведения. При доказана необходимост е предвидена възможност за финансиране на по-голям брой преминали болни - до 10-15 % от заложената годишна рамка, със средствата от оперативния резерв на НЗОК.

НЗОК заплаща касова цена за клиничните пътеки, в рамките на гласувания от Народно събрание Закон за бюджета за съответната година. Постигна се справедливо разпределение на средствата за болнична медицинска помощ между отделните видове клинични пътеки на базата на тяхната ресурсоемкост и социална значимост, при отчитане на тенденциите в МЗ и НЗОК от 2005 година.

Клиничните пътеки през 2006 година включват:

· Ясни и точни медицински критерии за хоспитализация на пациенти.

· Дефиниране на ясни критерии за контрол върху качеството на изпълнение на алгоритмите на клиничните пътеки.

Счита се, че с този подход ще се постигнат следните ефекти:

· въвежда се единен метод за отчитане, измерване и остойностяване на болничните дейности, което от своя страна е от съществено значение за осъществяване на функциите, свързани с прогнозиране, управление и отчитане;

· гарантира се ефективно и справедливо разпределение на ресурсите между болниците, съобразно лекуваните случаи;

· създават се единни стимули за ефективно изразходване на ресурсите и управление на разходите;

· събиране, обобщаване и анализиране на цялостна медико-статистическата информация от всички болници по класове болести и заболявания.

Нови моменти в стоматологичната помощ

Най-съществено подобрение на параметрите по плащането са договорени в частта на стоматологичната помощ.  Договорено е увеличение на цените с около 20 на сто за основни дейности като препариране на кавитет и  екстракция на зъб. Тези дейности се заплащат изцяло от НЗОК за децата. При възрастните средствата заплащани от НЗОК за тези дейности се увеличават с 23 на сто, т.е. увеличава се делът заплащан от НЗОК, за сметка на намаление на дела заплащан от пациента. Пример през 2005 година за препариране на кавитет (пломба) се плащаше 14,64 през 2006 е договорена цена от 17,39 като не се увеличава тежестта за пациентите, а увеличението в цената се поема за сметка на бюджета на НЗОК.

Нови моменти в контролната дейност

1. Предвижда се удвояване и утрояване на финансовата санкцията в зависимост от поредността на нарушението.
2. За нарушения, свързани с основни задължения по прилагането по НРД, за които се прилага понастоящем единствено финансова санкция в НРД 2006 е предвидена възможност за прекратяване на договора, например:

- при нарушаване на поетите задължения за налична, функционираща и изправна медицинска апаратура и оборудване.

- при неправомерното включване на ЗЗОЛ в регистъра на ОПЛ с оглед нормативно установените правила за избор на ОПЛ.

3. При констатиране на няколко нарушения предвидената санкция се умножава по броя на всеки от случаите съставляващи конкретния вид нарушение, като за МЦ и ДКЦ се умножава и по броя на изпълнителите на мед. помощ, ако нарушителите са няколко.

4. Размерът на санкциите е точно определена сума, дефинирана по вид ЛЗ. Досега тя е в определени граници и води до субективизъм при определяне на техния размер.

5. Най-тежкото наказание, незабавно прекратяване на договор, е за най-тежкото нарушения – отчитане на дейност, която не е извършена. Процедурата е доста облекчена и сроковете за възражение от страна на ИМП, придружено със становище от Председателя на УС на БЛС са сведени до 7 работни дни.

6. В санкциите са включени всички нарушения на изискванията за сключване на договор и работа с НЗОК, като е акцентирано върху нарушенията, свързани с качеството и обема на мед. услуги, т.е. с дейностите, свързани със ЗЗОЛ.

7. Лекарите контрольори могат да осъществяват проверки чрез непосредствен контрол на мед. документация на пациента по време на хоспитализацията му, без да се възпрепятства лечебния процес.

ІІ. Считано от 00.00 часа на 01.01.2006 година ИМП и ИСП започват номерирането на всички първични медицински документи от номер 1/едно/

ІІІ.Съгласно § 4 от Преходни и заключителни разпоредби на НРД 2006 всички образци на първични медицински документи, приети с НРД 2005, се прилагат до издаването на нови такива.

ІV. До отпечатване на новите образци, изпълнителите на ИМП и ИСП правят следните отметки върху старите образци.

1.”Амбулаторен лист” – бл. МЗ-НЗОК №1 за лекари:

а) в случай, че ОПЛ извърши профилактичен преглед на ЗЗОЛ над 18 годишна възраст, зачертава думата “недиспансеризирани” в частта на “Посещение за”;

б) при отсъствие на достатъчно свободни графи за попълване на извършените или назначени дейности, същите се дописват на ръка;

в) вписва се издаването на талон за ТЕЛК.

2. Бланки МЗ-НЗОК №3, МЗ-НЗОК №3А, МЗ-НЗОК №4 и МЗ-НЗОК №6

а) въвеждат се следните типове направления:

Код	Тип на направлението	Бланки за които е валиден типа
		Бл. №3	Бл. №3А	Бл.№4	Бл.№6
1	остро заболяване	да	да	да	да
2	хронично заболяване, неподлежащо на диспансерно наблюдение	да	да	да	да
3	за първоначална диспансеризация от специалист и включване в диспансерната му листа (издава се от ОПЛ) и се заплаща - 5,90 лв.	да
4	диспансерно наблюдение (издава се от лекаря, в чиято листа е пациента)	да	да	да
5	избор на друг специалист, водещ диспансеризацията (за включване в диспансерната листа на новоизбрания специалист, издава се от ОПЛ) и се заплаща - 5,90 лв.	да
6	ЛКК		да	да	да
7	профилактика на ЗЗОЛ над 18 г. (ОПЛ попълва този код /7/ в бл. 3, само, ако ЗЗОЛ е от рискова група)	да	да	да
8	по искане на ТЕЛК (НЕЛК) (издава се само от ОПЛ за ВСМДИ)			да
9	програма “Майчино здравеопазванe”(бл. №3 се издава само от ОПЛ, когато ЗЗОЛ е избрал специалист АГ за изпълнител)	да		да
10	програма “Детско здравеопзаване” (бл. №3 се издава само от ОПЛ, когато ЗЗОЛ е избрал специалист педиатър за изпълнител)	да		да
11	избор на друг специалист по АГ - изпълнител по програма “Майчино здравеопазванe”(бл. №3 се издава само от ОПЛ)	да
12	избор на друг специалист изпълнител по програма “Детско здравеопзаване” (бл. №3 се издава само от ОПЛ)	да
13	Подготовка за ТЕЛК		да	да	да

б) до отпечатване на новите образци ИМП и ИСП следва да вписват горните кодове в полето „Тип” и болдирания текст (за бл.№3 и бл. №3А).

3.“Направление за хоспитализация” – бл.МЗ-НЗОК №7:

а) отпада изискването за попълване на блок “Оценка на качеството” от част ІV;

б) в блок “Преминал през стационара пациент” се вписват основните диагностични и терапевтични или оперативна процедура, съгласно “Аналитичен списък за класификация на процедурите в МКБ 9 КМ” и посочени в съответната клинична пътека. В случай, че графите в които се вписват номерата на процедурите не са достатъчни, наименованието на процедурите и техните кодове се записват в лого-полето в ляво на бланката;

4. За изпълнителите на болнична помощ /БП/ се въвеждат следните нови документи (образецът им и реда за тяхното попълване са достъпни на електронния адрес на НЗОК във файла с клинични пътеки):

а) документ №1 “Регистриране на процедури по клинична пътека” се попълва задължително и в зависимост от вида на клиничната пътека – терапевтична или хирургична;

б) документ №2 “Лист за предоперативна анестезиологична консултация и преценка” се попълва само при хирургични пътеки;

в) документ №3 “Регистриране на процедури по обгрижване на здраво /доносено/ новородено дете.

5. Образците по т. 4 са в сила от 1 януари 2006 година.

V. При неспазване на изискванията по предходните точки НЗОК може да откаже плащане.

VІ. Заплащане, извършване и отчитане на дейности, назначени през 2005 година.

1. Дейностите започнати преди 1.1.2006 г. и завършени след тази дата, се извършват и заплащат при условията и по реда на НРД 2005.

2. Дейности назначени при условията и по реда на НРД 2005, се извършват и заплащат при условията и по реда на НРД 2006 година, в случай, че са започнати през 2006 година.

VІІ. Считано от 1 януари 2006 година всички ЛЗ за БП започват работа по новите КП, съгласно НРД 2006 година (публикуван на електронната страница на НЗОК). Изпълнителите на БП следва внимателно да направят оценка на възможностите за работа по новите КП (на базата на наличния капацитет и заложените изисквания в алгоритмите на КП) с цел предстоящото договаряне и заплащане на дейностите, реализирани след 1 януари 2006 година.

След сключване на договорите с изпълнителите на БП дейностите, осъществени в периода на договарянето, но не договорени с НЗОК (поради неизпълнение на изисквания за договаряне) няма да се заплатят от НЗОК и ще са за сметка на ЛЗ. Предвид на това планирането и извършването на дейността през 2006 година до сключване на договорите следва да се извърши много внимателно.

VІІІ. Договорите с ИМП и ИСП по НРД 2006 влизат в сила, както следва:

1. От влизане в сила на НРД 2006. г. за ИМП и ИСП при условие, че съответният изпълнител до момента на сключване на новия договор е работил по договор с НЗОК за оказване на същия вид медицинска и/или стоматологична помощ; за лечебните заведения, изпълнители на болнична помощ, които са субсидирани през 2005 г. по договор с МЗ за извършени дейности по класове болести и, при условие, че новият договор се подпише в срока по чл. 18, ал. 3 от НРД 2006.

2. От датата на подписване при условие, че изпълнителят по т.1 не е имал договор с НЗОК по НРД 2005 – за новата по вид дейност;

3. От датата на подписване при условие, че съответният изпълнител до момента на сключване на новия договор не е работил по договор с НЗОК, с изключение на случаите по т. 1.